Online schademeldformulier

Wim Janson verzekeringen

Verzekering algemeen
Soort verzekering
Polisnummer
Verzekeringsmaatschappij

Verzekeringsnemer

Achternaam

Voorletter(s)

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon privé

IBAN

Bedrijf/beroep

Telefoon werk

E-mailadres

Is er recht op BTW aftrek?


1. Is deze schade al gemeld?

Zo ja, wanneer en aan wie?


2. Bent u elders tegen deze schade verzekerd?

Verzekerd bedrag (€)
Verzekeringsmaatschappij
Polisnummer

Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd?
Verzekerd bedrag (€)
Maatschappij
Polisnummer


3. Schadedatum

Schadedatum

Schade uur

Plaats/adres van de schade

Zijn er sporen van braak?

Oorzaak van de schade

Omschrijving van de toedracht

Voeg indien nodig een situatieschets en/of toelichting bij.







4. Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen

# Merk, type, naam (eventueel volgnummer op de polis) Bouwjaar Chassis, frame en motornummer Aankoop datum Aankoopbedrag Schatting van de schade
1
2
3

Glas/Kunststof

Breedte (cm)
Hoogte (cm)

Is het glas/kunststof gebroken en/of anderszins defect?

Zo ja, waaruit bestaat de schade?

Werden er noodvoorzieningen aangebracht?

Voor welk bedrag? (€)

Is het pand bewoond?

Bent u de eigenaar van het pand?

5. Is de schade herstelbaar?


Voor welk bedrag? (€)

Nota's en/of schadebegroting bijvoegen.






Naam reparateur

Telefoon reparateur

Adres reparateur

Postcode reparateur

Woonplaats reparateur


6. Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander?


Zo ja, wie?
Voor- en achternaam

Telefoon

Adres

Postcode

Woonplaats

Waarom meent u dat?

Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd?

Polisnummer


7. Door wie werd de schade veroorzaakt?

Voor- en achternaam

Telefoon

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

In welke relatie staat deze tot u? (familie, dienstverband of iets dergelijks)

Zijn er mede schuldigen

Zo ja,
Voor- en achternaam

Geboortedatum

Adres

Waarmee werd de schade veroorzaakt?

Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt?


8. Bij welke instantie werd aangifte gedaan?


Voeg verklaring aangifte bij






Op welk bureau?

Datum


9. Wie waren getuige van de gebeurtenis?
Volledige namen en adressen


Handtekening
Upload een ingescande afbeelding van uw handtekening op een witte achtergrond.


Of zet uw handtekeningen met uw muis,
of middels uw vinger of stylus op een touch apparaat.